延长申报工伤认定申请表

联系人

联系电话

（电话、手机）

事

故

简

介

申

请

延

长

理

由

及

时

间

以下由社会保险行政部门填写

拟

办

意

见

拟办人：

年  月   日

初

审

意

见

初审人：

年   月  日

审

核

意

见

负责人：

年   月  日

联系人

李四

联系电话

（电话、手机）

13810001000

事

故

简

介

  张三同志系我公司XX项目的工程师。2017年5月17日下午17时30分左右，其在骑电动车下班途中，不慎被闯红灯的小轿车撞倒受伤，后送到XX医院治疗，医院诊断：XXXXXX。

申

请

延

长

理

由

及

时

间

因交警部门尚未作出交通事故责任认定书，工伤认定的申请材料不齐全，特申请延长工伤认定的申请期限到2017年6月29日。

公司法人：王五

（盖章）

以下由社会保险行政部门填写

拟

办

意

见

拟办人：

年  月   日

初

审

意

见

初审人：

年   月  日

审

核

意

见

负责人：

年   月  日